1.临床科研项目伦理审查申请表-湖南航天医院

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医学伦理委员会

1.临床科研项目伦理审查申请表

发布时间：2026-04-01

临床科研项目伦理初审申请表

项目名称

方案版本及日期

知情同意书版本及日期

项目类别

□纵向 □横向 □研究者发起（IIT）

项目来源

基金；公司；

研究者发起。

项目负责专业

项目负责人

联系电话及邮箱

项目指定联系人

联系电话及邮箱

项目组主要成员

姓名

技术职称

专业

项目分工

我院计划起止时间

入组例数

例

研究中心：□国际多中心合作 □本院单中心

□ 国内多中心合作 □其他：

研究资金来源：

□ 企业 □政府 □学术团体 □ 本单位 □自筹

研究方式：

□干预性研究 □非干预性研究□创伤性 □非创伤性

受试者招募

（需招募填写此项）

人群特征：□健康者 □患者 □弱势受试者 □孕妇 □年龄范围( )

方式: □招募广告 □临床诊疗时 □数据库 □其他：

招募者：□研究者 □第三方招募公司 □其他：

弱势受试者

（选择弱势受试者，填写此项）

□认知障碍或因健康状况而没有能力做出知情同意的成人 □精神疾病者

□资助方/PI的学生或雇员 □教育/经济地位低下的人员 □儿童/未成年人

□疾病终末期患者 □囚犯 □其他：

孕妇（选择孕妇，填写此项）

□没有通过经济利益引诱期中止妊娠 □ 研究人员不参与中止妊娠的决策

□研究人员不参与新生儿生存能力的判断

知情同意

获取知情同意人：□研究者 □合作研究者

获取知情同意场所：□接待室□诊室□病房□其他：

安排给受试者阅读、考虑等知情同意时间：□有 □无

减少胁迫或不当影响的措施：□有 □无

知情同意签字

□受试者签字 □监护人签字 □公正见证人签字

申请

免除

知情

同意

□受试者可能遭受的风险不超过最低限度；□豁免征得受试者的知情同意并不会对受试者的权益产生负面影响； □利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益；□生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究；□豁免征得知情同意，不意味着免除伦理审查委员会的审查

其他单位的伦理意见

有□ 无 □

主要研究者声明

□ 我保证以上信息真实准确，并负责该临床医学科研全过程中的质量保证，承诺该临床医学科研数据真实可靠，操作规范。如有失实，愿意承担相关责任。

□本人与该研究项目之间的利益冲突：不存在□ 存在□

主要研究者签名：日期：